BULLETIN D’ADHÉSION
SOS SAUVEGARDE DE L’ORGUE DE LA SORBONNE
C/O Jean-Luc Perrot,secrétaire
La Rochebrune
Les Imberts
42140 – Fontanès
MEMBRE ACTIF : 15 € o
ETUDIANT : 10 € o
MEMBRE BIENFAITEUR :
> 30 €
o
Par chèque
à l’ordre de S.O.S. Sorbonne
NOM :
_______________________Prénom :________________
Profession ou activité
(facultatif) : _____________________________________________________
ADRESSE :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TELEPHONE :
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E-MAIL :
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DATE : . . /. . /20 .
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