BULLETIN D’ADHÉSION

 

SOS SAUVEGARDE DE L’ORGUE DE LA SORBONNE

 

C/O Jean-Luc Perrot,secrétaire

La Rochebrune

Les Imberts

42140 – Fontanès

 

 

MEMBRE ACTIF : 15     o

 

ETUDIANT : 10    o

 

MEMBRE BIENFAITEUR : > 30   o

 

Par chèque à l’ordre de S.O.S. Sorbonne

 

NOM : _______________________Prénom :________________

 

Profession ou activité (facultatif) : _____________________________________________________

 

ADRESSE :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

TELEPHONE : _____________________

 

E-MAIL : ________________________

 

DATE :  . . /. . /20 . .